La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga cubrir a favor de un menor el 100% del costo de la hormona de crecimiento, al entender que se encontraba debidamente avalada la necesidad de que el menor reciba dicha medicación conforme lo indicado por el médico tratante.
En el marco de la causa “S. J. A. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo”, la demandada apeló la decisión del juez de grado en cuanto hizo lugar a la demanda interpuesta, ordenándole en consecuencia a Swiss Medical S.A. cubrir al menor J. A. S. el 100% del costo de la hormona Ormitrope, 3,5mg. en la cantidad de cinco cartuchos al mes, conforme lo indicado por el médico tratante.
La recurrente se agravió al considerar que no había negado la cobertura solicitada, sino que autorizó la misma por el 40% de su costo, de acuerdo a las obligaciones contractuales, destacando que el medicamento recetado no está incluido ni el PMO ni en el contrato que vincula a las partes.
Al resolver “la pertinencia de la aplicación de hormona de crecimiento al menor y si la obra social demandada se encuentra obligada a otorgar la cobertura del costo”, los magistrados que componen la Sala I recordaron que “el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar”.
En tal sentido, los magistrados explicaron que “el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales”, y que “el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”.
Por otro lado, los camaristas sostuvieron que “la recurrente no demostró que la utilización de la hormona de crecimiento en el paciente menor de edad sea inadecuada o improcedente”, sino que por el contrario “consta en autos la indicación del médico tratante que prescribió al menor la aplicación del medicamento allí indicado”.
Teniendo en cuenta lo señalado, la mencionada Sala concluyó en el fallo del 14 de marzo del presente año, que “encontrándose debidamente avalada la necesidad de que el menor reciba la medicación y que las previsiones del PMO constituyen un piso prestacional, debe confirmarse la resolución en cuanto condenó a la demandada a otorgar la cobertura de la prescripción”, confirmando lo decidido en la instancia de grado.
Por último, el tribunal entendió que las costas de ambas instancias se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión y a que la demandada pudo creerse con un mejor derecho (arts. 68 y 69 del Código Procesal).
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