El 25 de octubre del corriente año se publicó en el Boletín Oficial la Resolución N°3934/2024 (la “Resolución”), de la Superintendencia de Servicios de Salud (la “SSS”) por la cual se estableció, entre otras cuestiones, que en los planes de salud cerrados, la cobertura de prácticas y medicamentos por parte de los Agentes de Salud, será otorgada exclusivamente en la medida que las prescripciones de los mismos haya sido realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente.

Tal como se señala en los considerandos de la Resolución, las entidades comprendidas en el art. 1 de la Ley 23.660 -según fuera reformado por el Decreto 70/2023- ofrecen a los beneficiarios distintos tipos de planes de salud, los cuales se distinguen entre abiertos y cerrados.

Mientras que, en los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir cobertura ya sea por los prestadores de cartilla o prestadores externos, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla.

Los Agentes de Seguro de Salud deben presentar a las SSS las cartillas de prestadores, indicando el tipo de plan de salud para el que rigen, con el objetivo de garantizar su transparencia y validez operativa.

Se destaca asimismo en los considerandos de la Resolución que es fundamental en los sistemas cerrados que la SSS cuente con información precisa y exacta acerca de quienes son los profesionales médicos que prescriben practicas y medicamentos cubiertos por tales planes. Allí también se pone énfasis en que esta verificación resulta esencial, para autorizar el apoyo financiero o reintegro requerido -ya sea por vía administrativa o judicial-.

Sin rodeos se pone de manifiesto en los considerandos de la Resolución la preocupación de la SSS por el riesgo de desfinanciamiento de los Agentes del Seguro de Salud por coberturas de prácticas o medicamentos no previstos en sus planes de salud, haciendo referencia expresamente a que muchas veces la obligación de coberturas de esas prácticas o medicamentos viene impuesta por vía judicial.

Por ello, se sostiene, que las prácticas y medicamentos sean prescriptos únicamente por médicos incluidos en las cartillas de los Agentes del Seguro de Salud en los planes cerrado para obtener cobertura, mitigaría riesgos financieros y evitaría poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria.

En ese contexto, la SSS establece, en primer lugar, que los Agentes de Seguro de Salud, deberán acompañar, por cada plan ofrecido, su cartilla de prestadores donde se detalle, profesionales, centros médicos y proveedores autorizados en el marco de ese plan, indicando con claridad si el plan es abierto o cerrado, aclarando condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención a los beneficiarios.

En segundo lugar, y para lo que es planes de salud cerrados, indica que la cobertura médica será otorgada exclusivamente respecto de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente de Seguro de Salud correspondiente.

Asimismo, se prevé la adopción del control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución 4912/24.

Se aclara también que tanto la prescripción por médicos de la cartilla como el cumplimiento de lo dispuesto en el Anexo de la Resolución 4912/2024 es: (i) obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial; (ii) para que los Agentes del Seguro de Salud presenten ante la SSS para su análisis la erogación de una práctica médica y/o un medicamento.

La Resolución ha entrado en vigencia el día 29.10.2024.

Por Ana Andres y Cruz Ignacio Uranga