La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga otorgar al afiliado la cobertura integral del 100% del tratamiento quirúrgico, con provisión de dos stents autoexpandibles, teniendo en cuenta que la prescripción de la angioplastia con implante de dispositivo interno resulta la adecuada conforme al delicado estado de salud del paciente.

En la causa “R.C.A. c/ Swiss Medical SA s/ amparo”, la demandada presentó recurso de apelación contra la resolución de primera instancia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada ordenando a Swiss Medical SA que otorgue al Sr. C.A.R. la cobertura integral del 100% del tratamiento quirúrgico prescripto, con provisión de dos stents autoexpandibles.

En su apelación, la accionada alegó que no se encontraban reunidos los requisitos para el dictado de la cautelar, agregando a ello que estaría cumpliendo un sentencia definitiva y que además, no le corresponde la cobertura de la cirugía prescripta, en tanto no está contemplada en el PMO ni el contrato de afiliación, ofreciéndole otro tipo de cirugía "convencional".

En el presente caso se encuentra fuera de controversia que el Sr. C.A.R., de 69 años de edad, es afiliado a la demandada, y padece "aorta abdominal con dilatación aneurismática con compromiso bilíaco, arterias femorales profundas con intensas calcificaciones y en el miembro inferior derecho una dilatación aneurismática de la arteria poplítea que requiere una angioplastia con implante de dispositivo".

El juez de grado remitió la causa al  Cuerpo Médico Forense, quien sostuvo que “e trata de un paciente con severas patologías vasculares coronarias y en miembros inferiores, donde se diagnostica la existencia de una dilatación aneurismática de la arteria poplítea derecha”, remarcando que “la colocación del dispositivo denominado VIABAHN sería de gran beneficio para el causante, en lugar de la angioplastia simple sin dispositivo endovascular, por lo que se recomienda, vistos los antecedentes del paciente, acceder a lo solicitado”.

Los jueces que integran la Sala III señalaron que demandada en su carácter de empresa de medicina prepaga se rige por la ley 26.682, la cual en su artículo 7° establece que, tales empresas "deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio".

En relación a la queja de la accionada referida a la no inclusión de la cirugía prescripta al actor en el Programa Médico Obligatorio, el tribunal advirtió que “éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas”.

En la sentencia del 1 de abril del corriente año, los magistrados determinaron que “éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas”.

Por otro lado, en cuanto a la provisión del dispositivo prescripto, el tribunal efectuó expresa mención a que el Programa Médico Obligatorio establece que "la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente" (Resolución nº 201/02 del Ministerio de Salud), por lo que correspondería otorgar los stents requeridos por el actor en su totalidad.

En base a la normativa mencionada, el dictamen del Cuerpo Médico Forense, y de las constancias de la causa, la mencionada Sala consideró que “la prescripción de la angioplastia con implante de dispositivo interno al paciente (extremo, que, por otra parte, no fue desvirtuado por la demandada que no aportó fundamento médico ni científico alguno) resulta la adecuada conforme a su delicado estado de salud”, con lo que se acredita la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar ordenada por el sentenciante.

Por último, sobre el riesgo en la demora, los Dres.  Guillermo Alberto Antelo  y Graciela Medina concluyeron que resulta suficiente para tenerlo por acreditado, el riesgo que conllevaría la privación de la cirugía prescripta por el médico tratante.

Al confirmar la resolución recurrida, los magistrados resaltaron que el mantenimiento de la medida cautelar “es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas”.