Al rechazar una medida cautelar tendiente a obtener por parte de la prepaga la cobertura de prestaciones brindadas por profesionales ajenos a la cartilla, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal argumentó que no existen elementos que autoricen a concluir que la intervención de los prestadores elegidos por los padres de la menor sea imprescindible para la adecuada atención de su patología, así como tampoco se aportaron elementos que permitan sostener que los profesionales de la accionada no resultan idóneos para brindar las prestaciones involucradas.

En la causa “G. R. L. c/ OSDE s/ incidente de apelación”, el juez de primera instancia admitió la medida cautelar solicitada por los padres de la menor G. R. L., de 6 años de edad, con diagnóstico trastorno generalizado de desarrollo y restraso madurativo en las áreas de comunicación, socialización y lenguaje, por lo que ordenó a OSDE que cubriera mediante el régimen de reintegro y conforme a los valores fijados en la resolución del Ministerio de Salud 428/99, actualizada mediante la resolución 2032/11, las prestaciones de fonoaudiología, equinoterapia e hidroterapia.

Por otro lado, el magistrado dispuso la cobertura del tratamiento cognitivo conductual y la prestación de psicomotricidad, de acuerdo a los parámetros fijados en la resolución del Ministerio de Salud 1685/12, y el 100 % de la prestación de acompañante terapéutico.

Dicha resolución fue apelada por la empresa de medicina prepaga demandada, quien alegó que los padres de la niña jamás solicitaron asesoramiento para la atención de la patología que la afecta con prestadores de la cartilla, sino que decidieron contratar directamente con profesionales ajenos a la empresa, cuya imprescindible intervención no resulta de las constancias del expediente.

En su recurso, la apelante sostuvo que cumplió con las disposiciones de la ley 24.901, en la medida en que ofreció la cobertura total de los requerimientos de la afiliada con prestadores propios, así como también el reintegro de los costos generados por la atención de profesionales ajenos, según los valores pautados en el plan de salud pertinente.

En cuanto a la prestación de acompañante terapéutico, la demandada argumentó que no se encuentra prevista en la Ley 24.901, sino en la Ley de Salud Mental 25.421, hallándose orientada a requerimientos que no se ajustan a las necesidades de la menor.

Los jueces que integran la Sala II admitieron el agravio de la recurrente vinculado con la cobertura de las prestaciones indicadas a la menor con profesionales ajenos a su cartilla, debido a que “la ley 24.901, cuya aplicación al caso está fuera de debate, establece como principio general que las prestaciones deberán ser brindadas por los entes obligados mediante servicios propios o contratados (art. 6)”.

Al pronunciarse en tal sentido, los magistrados remarcaron que “no existen elementos en el expediente que autoricen a concluir, sin mayor debate y prueba, que la intervención de los prestadores elegidos por los padres de la menor sea imprescindible para la adecuada atención de su patología”, así como tampoco “se han aportado elementos que permitan sostener en este estado que los profesionales de la accionada no resultan idóneos para brindar las prestaciones involucradas”.

A su vez, los jueces consideraron que “las constancias hasta ahora aportadas no evidencian que la situación planteada en el sub lite conlleve un riesgo cierto para la salud de la actora, quien viene cumpliendo el tratamiento indicado por su médico con profesionales ajenos a la demandada, sin que sus padres hayan justificado, siquiera sumariamente, tener dificultades para afrontar la diferencia existente entre los valores de reintegro reconocidos por la demandada y los fijados por la reglamentación”, revocando lo resuelto en la instancia de grado en relación a dicho punto.

Sin embargo, respecto de la quera referida a la prestación de acompañante terapéutico, los jueces confirmaron lo decidido por el juez de grado, quien ponderó que “la evaluación había dado como resultado una sugerencia sin respaldo técnico suficiente para rechazar la prescripción del médico de la niña, y además, no había sido llevada a cabo por un equipo interdisciplinario en los términos del art. 11 de la ley 24.901, por lo que no cabía atribuirle un respaldo mayor que al de la orden del especialista tratante de la menor”.

En tal sentido, los camaristas señalaron que “la explicación de que la evaluación fue realizada por un equipo interdisciplinario, pero firmada solo por un profesional es, ciertamente, pueril”, agregando que “no se han brindado elementos atendibles para soslayar la concreta indicación del médico psiquiatra bajo cuyo control se encuentra la paciente desde hace por lo menos un año”.

En la sentencia dictada el 19 de septiembre pasado, el tribunal concluyó que “no constituye un óbice para ello la circunstancia de que el art. 39, inc.d), de la ley 24.901, que dispone que "las personas con discapacidad recibirán los apoyos brindados por un asistente domiciliario a fin de favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación", no haya sido aún reglamentado”, ya que “dicha omisión no puede redundar en perjuicio de la menor”.