La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal revocó la sentencia de primera instancia que obligó a la obra social a reafiliar al actor, tras determinar que  la decisión de la accionada de resolver el contrato por falseamiento de la declaración jurada de salud no configuró un obrar arbitrario ni abusivo.

En los autos caratulados “F. I. G. y o. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo”, la demandada presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia que había admitido el amparo promovido por O. E. L., quien padece adicción a las drogas, y ordenó a Swiss Medical, que había resuelto su baja del sistema por falseamiento de la declaración jurada de salud, que lo reafiliara.

El magistrado de grado sostuvo al pronunciarse de este modo, que si bien el actor no había consignado su patología en el formulario de ingreso, la mala fe invocada por la demandada no había quedado demostrada. En tal sentido, el sentenciante de primera instancia entendió que la negativa de la accionada a la afiliación no era razonable frente a la ausencia de una prueba concluyente en contrario, que las circunstancias y la envergadura de los derechos en juego imponían, y al ofrecimiento cierto de resguardo del equilibrio patrimonial de la contratación.

En su apelación, la recurrente argumentó que  de la prueba informativa resulta que el actor maliciosamente omitió declarar sus antecedentes al suscribir la solicitud de ingreso a la empresa, extremo que vició su admisión, en tanto la declaración jurada de enfermedades es uno de los pilares del sistema, basado en cálculos actuariales. A esto, la apelante agregó que  de haber conocido la afección del actor, no lo hubiera asociado, o bien hubiera requerido estudios ampliatorios para evaluar el caso y la eventual cuota.

Cabe destacar que el actor había  alegado la inexistencia de mala fe de su parte, tras destacar que es sabido que las personas adictas a los psicofármacos en su generalidad no se reconocen como enfermos y hace hincapié en el derecho a comunicar su enfermedad solamente al médico especialista, y no a un empleado administrativo. 

Los jueces de la Sala II consideraron que las pruebas producidas en la causa avalan “la posición de la accionada en la medida en que demuestran que al tiempo en que se incorporó al sistema de salud de Swiss Medical, el beneficiario no ignoraba su adicción a los estupefacientes, o cuanto menos, en términos de razonabilidad, no ignoraba que había participado de programas de rehabilitación por adicciones o toxicomanías, ni que estuvo internado en 4 ocasiones a raíz de ese padecimiento”.

Por otro lado, los magistrados también rechazaron el argumento esgrimido por el accionante sustentado en el derecho a la intimidad y la afectación que supone la exigencia de comunicar su adicción "vox populi" o ante un empleado administrativo, en lugar de hacerlo exclusivamente frente al médico especialista, debido a que “la solicitud de datos específicos acerca del estado de salud previo exigida al actor interesado en ingresar al sistema de salud de la accionada, aparece justificado por su pertinencia en función del objeto principal de la relación, centrado en la cobertura médico asistencial del afiliado contra el pago de una cuota que asegure la ecuación económica del acuerdo”.

En base a ello, los camaristas resolvieron que “no hay mérito para admitir la demanda por reafiliación entablada por el actor, desde que ha quedado demostrado que la decisión de la accionada de resolver el contrato por falseamiento de la declaración jurada de salud no ha sido, en el caso, arbitraria ni abusiva, sino el ejercicio regular de la facultad resolutoria que surge del propio acuerdo y de la ley (art. 1204 del Código Civil)”.

En la sentencia dictada el 27 de septiembre de 2013, la mencionada Sala decidió revocar la resolución recurrida y desestimar el amparo deducido por el actor dirigido a mantener su afiliación en el plan oportunamente contratado. Sin embargo, el tribunal especificó que tal solución no implica que “el accionante no pueda en el futuro acceder al sistema de medicina prepaga, que en su actual regulación expresamente prescribe que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión (art.10 de la ley 26.682)”.