En un nuevo fallo la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal  (“U. A. C/ OSDE S/ SUMARISIMO DE SALUD” del 25/4/2017) ha confirmado una sentencia de primera instancia en la que se hizo lugar a una acción de amparo en virtud de la cual se solicitaba la cobertura de un tratamiento médico en el extranjero, los gastos de traslado y la estadía por el lapso de duración del tratamiento, para la paciente menor de edad y sus dos padres. La terapia requerida para el tipo de enfermedad (poco frecuente) no es brindada en ningún centro de nuestro país.

De tal modo quedó convalidada la medida cautelar oportunamente dictada que ya había hecho lugar a dichas prestaciones solicitadas en el marco de la urgencia que la niña requería.

Si bien la Sala declaró desierto el recurso interpuesto por la demandada (Osde), por falta de fundamentación, lo cierto es que igualmente se expidió sobre la cuestión de fondo, exponiendo algunas consideraciones dignas de analizar.

1. En primer lugar la resolución se refirió al Plan Médico Obligatorio (PMO)
partiendo de que el mismo se trata de un régimen mínimo de prestaciones que las Obras Sociales deben garantizar en el marco de las Resoluciones   201/02   y   1991/05   del   Ministerio   de Salud. El mismo no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto ( cfr.  esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

Ello es asi ya que  las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga deben procurar el pleno goce del derecho de salud de todos sus beneficiarios. Para ello deben otorgar prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios una atención acorde a sus necesidades.  Además los servicios que preste deben ser accesibles, suficientes y oportunos (art. 1,2,15, 27 y 28  de la ley 23.661). 

De tal modo, la jurisprudencia fue avanzando en el sentido de que el PMO debe ser interpretado como un piso, es decir que contiene las prestaciones básicas que imperativamente deben estar cubiertas, lo cual no significa que no se pueda dar más si se pondera que la ciencia y la tecnología avanzan a diario y, con ello, la posibilidad de brindar mayores y mejores alternativas de solución a las diferentes patologías para alcanzar el objetivo intrínseco de las entidades, a saber, la integral protección de la salud (Cámara Federal de Salta, Actuaciones relativas a Fernández Víctor Hugo c/ Galeno Consulting Group s/amparo”, sent. del 02/02/12. En el mismo sentido, “Act. Rel. Cañavate María Amalia c/ O.S.P.S.A. s/ Amparo”,  sent. del  14/12/12),  (Conf. Cámara Federal de Salta “Baila Malvina Elisa c/ O.S.P.L.A.D.  s/ medida cautelar”, sent. del 14/06/11).

La Sala I en su resolución considera que si la labor del médico debe estar orientada a alcanzar la curación del paciente, proteger su salud o aliviar las consecuencias de una enfermedad, dicho quehacer no le es ajeno a las prestadoras de servicios médicos.

Así las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepagas deben otorgar una asistencia “eficaz y del modo más idóneo, acorde con las circunstancias de modo, tiempo y lugar en relación a la situación particular de cada enfermo y los distintos tratamientos,   debiendo   ser   ejecutada   con   las   exigencias   y   desarrollo   evolutivo   de   la ciencia   médica   en   un   determinado   momento   histórico   (Cfr.   CNCiv.,   Sala   E,   causa “B.,C.A.   c/   Sistema   de   Protección   Médica   S.A.”,   del   24-6-2005,   publicada   en   LL,ejemplar del 21-7-2005, pág. 7).

El fallo en análisis cita lo decidido por la Corte Suprema de Justicia de la   Nación en cuanto a que en   la   actividad   de   las   obras   sociales   ha   de   verse   una   proyección   de   los principios   de  la   seguridad   social,   a  la   que  el   art.   14  bis  de   la   Constitución   Nacional confiere   carácter   integral,   que   obliga   a   apreciar   los   conflictos   originados   por   su funcionamiento   con   un   criterio   que   no  desatienda   sus   fines   propios   (cfr.  Fallos:   324:3988).

No pueden escindirse el derecho a la salud de los afiliados de la actividad de las empresas prestadoras de servicios médicos que deben garantizar el pleno goce de tal derecho, Y es en cumplimiento de esa obligación que las Obras sociales y Prepagas mismas no pueden desconocer los progresos de la ciencia que día a día descubren nuevas y mejores terapias, ya sea para la cura de los pacientes, o para su cuidado paliativo o para prevenir riesgos mayores en la salud que podrían ser sufridos de recibir otros tratamientos usuales. 

En el caso en cuestión la paciente menor de edad requería de una terapia  científicamente comprobada como la adecuada para su afección inexistente en la Argentina.

2. Por otro lado, como es sabido, en este tipo de procesos resulta de fundamental importancia la prueba médica que se aporta y la que se lleva a cabo en el marco del juicio. Por ello el fallo justifica ampliamente por qué ha receptado el informe brindado por el perito de oficio y pondera la labor del Cuerpo Médico Forense, al expresar que la prueba pericial médica adquiere un valor significativo cuando ella es confiada a dicho organismo, ya que “se trata de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano   jurisdiccional,   cuya   imparcialidad   y   corrección   están   garantizadas   por  normas específicas   que   amparan   la   actuación   de   los   funcionarios   judiciales   (Corte   Suprema, Fallos   299:265   y   787;   319:103;   esta   Sala,   causas   1992/99   del   8/5/03,   6130/91   del 14/12/04; Sala 3, causas 7887 del 21/8/92, 3341/91 del 24/8/94 y 4698/93 del 15/7/99, entre muchas otras).

3. Por último, el fallo ha analizado una situación particular, dada por  la circunstancia de que la propia demandada con anterioridad ya había cubierto una intervención quirúrgica de la afiliada en Brasil, relacionada con la misma patología y que amén de ello ofreció una cobertura parcial del tratamiento en EEUU pedido luego por medio del amparo.

Así deviene aplicable la doctrina de los propios actos que recepta el principio de que nadie puede ponerse en contradicción con sus propios actos, ejerciendo una conducta incompatible con otra anterior deliberada, jurídicamente relevante y plenamente eficaz (cfr. Sala III, doctrina de la causa 2138/04 del 17.3.05 y esta Sala, doctrina de las causas 15.111/04 del 24.2.05 y 12.862/04 del 27.10.05 y sus citas).

Si ya OSDE voluntariamente había cubierto una intervención en el extranjero y había ofrecido parcialmente dar cobertura al nuevo tratamiento a realizarse en EEUU, resulta contradictorio con esas conductas ya asumidas desdecirse y rechazar la prestación por el cien por ciento de la misma. Asimismo, resulta inadmisible la excusa de que la terapia en cuestión no se encuentra amparada por la normativa nacional, cuando todos los informes médicos son contestes acerca de la conveniencia de tal procedimiento y que, actualmente, la República Argentina no cuenta con centros especializados para ello.

4.Así podemos concluir que estamos ante un nuevo fallo que protege y resguarda el derecho a la salud e integridad física de las personas (art. 75 inc. 22 de la CN) y que todo cercenamiento que se pretenda efectuar debe ser limitado por la justicia. Si en los últimos tiempos han aumentado los reclamos por la ausencia de prestaciones, ello no se debe a un deseo antojadizo de los afiliados, sino a una necesidad. Difícilmente una persona vaya a reclamar  por una prestación médica que realmente no necesita.

Si se pretende que rija un sistema de salud serio y ordenado, la solución no pasa por colocar trabas que impidan a los ciudadanos acceder a las prestaciones sino, por el contrario,  adecuar los programas a los avances científicos que permiten mejorar ampliamente la calidad de vida, fundamentalmente de aquellas personas más vulnerables.