La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal confirmó la sanción de multa aplicada por la Dirección Nacional de Comercio Interior a una empresa de medicina prepaga por infringir el artículo 19 de la Ley 24.240,  al denegar a una afiliada que padece diabetes la autorización de realización del estudio cardiológico de distensibilidad arterial por VOP, arguyendo no encontrarse en el Programa Medico Obligatorio.

En la causa “Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica c/ DNCI s/ defensa del consumidor - Ley 24.240 art 45”,  Medicus S.A. interpuso recurso de apelación contra la resolución de la Dirección Nacional de Comercio Interior (DNCI) que le impuso una multa de 300 mil pesos por haber infringido el artículo 19 de la Ley 24.240, la intimó a resarcir a la denunciante el daño directo que causó su incumplimiento con una suma equivalente a media Canasta Básica Total para el Hogar 3, que publica el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), para el período en que el pago sea efectuado, conforme al artículo 40 bis de la ley 24.240, y determinó la obligación de publicar la parte dispositiva a su costa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 47 de la aquélla ley.

Cabe señalar que las presentes actuaciones fueron iniciada con la denuncia que formuló la Sra. N. A. D., quien expresó que desde hacía 9 años padecía diabetes y era dependiente de la insulina. La denunciante relató que su médico tratante le había indicado la realización del estudio cardiológico de "distensibilidad arterial por VOP", y le explicó que era importante saber en qué estado estaban sus arterias, a los efectos de evaluar un posible tratamiento debido a que su estado de salud era vulnerable.  Sin embargo, afirmó que una empleada de la firma Medicus S.A. había denegado la autorización de la cobertura del estudio con el argumento de que no estaba incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

En su apelación, la recurrente sostuvo que es irrelevante que la orden médica haya sido extendida por un profesional de la cartilla, quien desconoce los planes y la cobertura de cada uno de los pacientes, sumado a que el estudio médico requerido no tiene incidencia en la toma de decisiones terapéuticas ni diagnósticas.

Entre otros agravios, la apelante señaló que el estudio cuya autorización fue solicitada no es una práctica validada como parte del algoritmo diagnóstico terapéutico, por lo que no está contemplado en el PMO.

Los jueces que integran la Sala I explicaron que “la existencia de la ley 26.682 que establece el marco regulatorio de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los agentes del seguro de salud contemplados en las leyes nros.23.660 y 23.661, no obsta a la aplicación de la ley 24.240”.

Por otro lado, los camaristas remarcaron que “la recurrente no probó que de acuerdo con el plan médico contratado no estaba obligada a brindar la cobertura del estudio requerido”, así como tampoco “acreditó que éste fuese un instrumento no estandarizado de investigaciones de la hipertensión arterial, y que no brindase un aporte significativo al estado de salud de la paciente”.

Los Dres. Rodolfo Eduardo Facio, Clara María do Pico y Carlos Manuel Grecco puntualizaron que “ella era la interesada en que sus afirmaciones quedasen acreditadas para desvirtuar los dichos de la denunciante y revertir las conclusiones de un acto administrativo que se presume legítimo”, confirmando de este modo la multa aplicada.

Sin embargo, el tribunal decidió admitir los agravios referentes al daño directo establecido en beneficio de la paciente, debido a que “para que el daño sea indemnizable debe ser cierto, esto es, real y efectivo, y no meramente eventual o hipotético”, mientras que “no corresponde acordar indemnizaciones sobre la base de simples conjeturas concernientes a la posibilidad de que el perjuicio pueda haber existido”.

En tal sentido, la mencionada Sala concluyó el 22 de febrero pasado, que “en la causa no fueron acompañadas las pruebas que permitan concluir que el incumplimiento de la firma sancionada haya producido un daño real y efectivo sobre la persona o bienes del cliente”.