En su demanda presentada contra SPM Sistema de Protección Médica S.A. división Galeno Life, el actor reclamó la cobertura integral en medicamentos necesarios para tratar la discapacidad que lo aqueja, a la vez que reclamó la restitución de importes indebidamente cobrados por la accionada, y que se deje sin efecto los aumentos retrotrayendo la cuota la valor que tenían antes.

El actor recurrió la resolución de primera instancia, la que si bien había condenado a la empresa de medicina prepaga a suministrar sin costo alguno los medicamentos que el tratamiento de su dolencia requería, rechazó la pretensión de dejar sin efecto los aumentos fijados por considerarlos desproporcionados y  así como la pretensión de la restitución de la diferencia.

En la causa “V., A.H. contra S.P.M. Sistema de Protección Médica S.A. sobre Cumplimiento de Contrato”, la Sala K de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil sostuvo que “el contrato de prestación médica prepaga es un contrato típico de adhesión por cuanto una de las partes, la empresa, realiza una contratación en masa, estableciendo un contenido prefijado para todos los contratos de un determinado tipo que se celebren en el ejercicio de la actividad empresaria”, agregando  que “su particularidad radica en que las cláusulas del contrato de adhesión deben ser aceptadas. Si los interesados desean contratar, han de hacerlo aceptando el contenido que, con carácter inmodificable, se da al contrato”.

A ello agregaron que “conforme a la ley de defensa del consumidor cabe estar a dos directivas específicas de interpretación de los contratos de adhesión a condiciones generales y, en consecuencia, aplicables al contrato de medicina prepaga”, siendo el primero  “la que establece el art. 3  de que “en caso de duda se estará siempre a la interpretación más favorable para el consumidor" y la segunda la contenida en el art. 37-c) referida a los términos abusivos y cláusulas ineficaces, cuando dispone "la interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la que sea menos gravosa".

Los camaristas resolvieron que asistía razón al actor cuando cuestiona que la demandada pueda unilateralmente establecer aumentos de cuotas pues tales aumentos podrían poner en peligro no sólo el equilibrio contractual sino el derecho constitucional a la salud del actor, resaltando que “cuando las partes han previsto contractualmente la modificación del contenido obligacional, como en el caso de autos, la cuestión es examinar si estos instrumentos contractuales resguardan debidamente los derechos de los consumidores o bien por el contrario son formas de encubrir decisiones unilaterales de la empresa”.

“La reserva unilateral en la fijación de precios es abusiva en cuanto afecta la determinación del precio (art. 19 ley de consumo). Ello sin perjuicio de que puedan presentarse situaciones de excesiva onerosidad sobreviniente. La variación del precio es lícita siempre que constituya una cláusula de estabilización del precio original que puede contemplar el ajuste de los diversos servicios conforme a su costo”, explicaron los magistrados en el fallo del 11 de febrero del presente año.

Destacando que en el presente caso se advierten continuos incrementos de cuota sin información fehaciente al consumidor, los jueces sostuvieron que “si bien el reglamento limita a la empresa en cuanto a que el incremento está determinado por las causas que se enumeran, lo cierto es que en los hechos los aumentos se determinan por la sola voluntad unilateral de la empresa, pues no se ha demostrado que esas causas hayan incidido en los incrementos de las cuotas, no se ha informado fehaciente de ello oportunamente al actor, y lo que es más, tampoco se ha traído a autos prueba alguna que justifiquen los sucesivos aumentos”, determinando que se configura una hipótesis de lesión, en los términos del artículo 954 del Código Civil frente al estado de necesidad del asociado de no quedar excluido de las prestaciones médicas, si como surge del reglamento se condiciona la permanencia al sistema al pago de los incrementos o se lo lleva a la necesidad de cambiar de prestación de plan con disminución de prestaciones para pagar una cuota más reducida.

Los magistrados decidieron dejar sin efecto parcialmente los aumentos referidos haciendo lugar a los agravios del actor, considerando para ello que la demandada tiene el deber de mantener las prestaciones pactadas conforme lo convenido inicialmente, de acuerdo al artículo 19 de la ley 24.240, y además su deber de información ante cualquier variación de las condiciones contractuales establecidas, a fin de que el afiliado preste su conformidad con dicha modificación y aplicando  los principios favorables al consumidor.