La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una obra social brindar cautelarmente la cobertura de las prestaciones indicadas por el médico tratante, con los profesionales que vienen tratando al paciente que padece un cuadro residual post ACV, por medio del sistema de reintegro, y hasta el límite de la cobertura que surge del contrato que vincula al afiliado con la obra social demandada.

En los autos caratulados “Z. B. y otro c/ OSDE s/ amparo”, la actora apeló la decisión del juez de grado que desestimó la medida cautelar solicitada. Al pronunciarse en tal sentido, el magistrado de primera instancia ponderó que la conducta de la demandada, en cuanto ofreció la cobertura a través de sus propios prestadores o mediante el pago de un reintegro parcial, no puede ser calificada como arbitraria o ilegítima.

En sus agravios, la recurrente alegó que la Ley 24.901 prevé que deben cubrirse en forma integral las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad y que se vio obligada a contratar directamente dado el abandono de la demandada, a la vez que destacó que el tratamiento lleva ya varios años de desarrollo y que la modificación del grupo de trabajo perjudicaría al paciente.

Al resolver sobre la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura total del costo de los tratamientos indicados, con profesionales que no integran la cartilla de prestadores de la obra social, por intermedio del sistema de reintegros, los jueces que integran la Sala II puntualizaron que “la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1 )”.

A ello, añadieron que “la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28 ; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01)”.

En tales condiciones, los camaristas entendieron que “considerando los específicos términos de la prescripción del médico tratante y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que la concesión de la medida precautoria no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente discapacitado”.

En la sentencia del 18 de diciembre de 2012, los magistrados destacaron que “la concesión de la medida cautelar es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas”.

Al revocar la sentencia apelada, la mencionada Sala concluyó que “cautelarmente debe otorgarse supremacía al derecho de acceder al servicio de salud del afiliado, frente a los derechos de naturaleza contractual que invoca a su favor la obra social, por lo menos, hasta tanto se sustancie plenamente la causa y pueda dictarse la sentencia definitiva que corresponda”.

Luego de señalar que “la propia demandada afirmó que el paciente está asociado a un plan "superador" que permite los "reintegros" por servicios prestados por profesionales que no integran la cartilla de prestadores”, los jueces decretaron la medida cautelar solicitada “ordenando a la demandada que otorgue la cobertura de las prestaciones indicadas, por medio del sistema de reintegro, por el límite de la cobertura que surge del contrato que vincula al afiliado con la obra social demandada”.