Entre las cuestiones más dilemáticas que plantea la pandemia provocada por el coronavirus (Covid-19) se encuentra la situación en que, debido al aumento exponencial de casos graves, el sistema de salud se vea desbordado y deba realizarse una selección de los pacientes a atender. El tema se vincula con la tasa de contagio de la enfermedad y presupone el fracaso de las medidas preventivas. Lógicamente, para evitar llegar a ese escenario, se deben multiplicar esfuerzos de prevención y planificación. Además de las más conocidas medidas de procurar “aplanar la curva” de contagios, se sugiere una adecuada planificación que incluya la búsqueda de aumentar los recursos personales y materiales disponibles para la atención sanitaria y una adecuada organización para el trabajo en red entre los servicios de salud (De Janon Quevedo, 2020).

En el caso que fracasen esas estrategias y el sistema de salud deba enfrentar esos dilemas propios de las situaciones de catástrofe para decidir a quién priorizar en la atención, es decisivo que tal tarea sea guiada por principios éticos concordes con la dignidad humana y los derechos fundamentales. Distintas instituciones se han pronunciado sobre esa necesidad de orientación ética. Podemos mencionar el Instituto Borja de Bioética de la Universidad Ramón Llull, que ha compilado distintos recursos éticos sobre el coronavirus (Covid-19), el Hastings Center, el Comité de Bioética de España, la Asociación Española de Bioética, el Observatorio de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona, el Instituto de Bioética de la Universidad Católica Argentina y el Centro de Bioética, Persona y Familia.

Este tema ha sido tratado también por la Pontificia Academia para la Vida que sostuvo que “debe tenerse siempre presente que la decisión no se puede basar en una diferencia en el valor de la vida humana y la dignidad de cada persona, que siempre son iguales y valiosísimas. La decisión se refiere más bien a la utilización de los tratamientos de la mejor manera posible en función de las necesidades del paciente, es decir, de la gravedad de su enfermedad y de su necesidad de tratamiento, y a la evaluación de los beneficios clínicos que el tratamiento puede lograr, en términos de pronóstico” (Pontificia Academia para la Vida, 2020).

Los criterios del Comité de Bioética de España

El Comité de Bioética de España brinda recomendaciones muy iluminadoras para este momento, que se pueden resumir así:

a) movilizar todos los recursos personales y materiales disponibles para superar la escasez;

b) adoptar criterios comunes a todos los españoles, a partir de la decisión de la autoridad pública;

c) no aplicar los criterios de manera mecánica, procurando un equilibrio entre la norma general y la decisión individual que debe adoptarse con cada paciente;

d) tomar en cuenta el interés “de todos los pacientes ingresados y no solo de los pacientes con coronavirus”;

e) contar con la participación de los correspondientes Comités de Ética Asistencial;

f) no basar la asignación de recursos en una mentalidad utilitarista, sino seguir “un modelo mixto que, tomando en consideración el criterio de utilidad social, tenga presentes los principios de equidad y de protección frente a la vulnerabilidad”(de Montalvo Jääskeläinen et al., 2020, p. 9), teniendo en cuenta que “el art. 20.2 apartado 3.º de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, dispone que en el proceso de elaboración de las carteras de servicios deberá tenerse en cuenta, entre otras cosas, la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, las ventajas y alternativas asistenciales, y el cuidado de los grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales, así como su impacto económico y organizativo”(de Montalvo Jääskeläinen et al., 2020, pp. 8–9).

g) evitar fórmulas como las que sugieren tener en cuenta la “supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada” o la que recomienda que “Cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas, no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva”, por no ser compatibles con la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad;

h) tener en cuenta el principio del interés superior del menor;

i) “El criterio de la edad solo puede ser empleado, pues, para priorizar, pero no para denegar o limitar la asistencia sanitaria y el recurso a determinadas medidas de soporte vital” (de Montalvo Jääskeläinen et al., 2020, p. 11).

j) “Desechar un criterio basado eminentemente en la utilidad social no supone, por razones de presunta congruencia, renunciar a defender la necesaria asistencia prioritaria al propio personal sanitario” (de Montalvo Jääskeläinen et al., 2020, p. 11).

El debate en torno al criterio de la edad

Uno de los puntos más debatidos está dado por la forma en que se utiliza el criterio de la edad. Para el Observatorio de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona, “en cuanto a la edad, se debe de considerar el soporte respiratorio máximo en formas distintas a la ventilación mecánica con intubación y oxigenoterapia de alto flujo a los pacientes mayores de 80 años con comorbilidades” (Observatorio de Bioética y Derecho, 2020).

En cambio, el informe del Comité de Bioética de España claramente rechaza utilizar el criterio de la edad para denegar o limitar el acceso a medidas de soporte vital.  La Asociación Española de Bioética también se pronuncia contra la utilización principal del criterio de la edad en el uso de los recursos sanitarios limitados “en función de la gravedad de los pacientes, su pronóstico y evolución”, “considerando su estado de salud y la evidencia médica”, “bajo un juicio prudencial que discierna lo más adecuado para cada paciente, evitando el abandono, la futilidad terapéutica, y cualquier forma de discriminación por razón de discapacidad” y “que no se ha de utilizar de forma aislada o principal el criterio de la edad a la hora del acceso de los pacientes a los recursos disponibles”(Asociación Española de Bioética, 2020). También la Pontificia Academia para la Vida rechaza una selección que se base en la edad como único y automático criterio (Pontificia Academia para la Vida, 2020).

Creemos que la edad sola no puede ser criterio para la toma de una decisión sobre asistir o no asistir a un paciente. Ciertamente se trata de una decisión prudencial muy compleja y hay criterios que tendrán que ver con las circunstancias de cada caso, pero la edad no puede ser criterio único o automático. Entendemos que el criterio propuesto por el Comité de Bioética de España y la Asociación Española de Bioética es más respetuoso de los Derechos Humanos.

La prohibición de discriminación por razones de edad en la vejez

Sobre este punto, en Argentina, parece importante tener en cuenta la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos de las Personas Mayores (aprobada por ley 27360), que en su artículo 5 establece: “Queda prohibida por la presente Convención la discriminación por edad en la vejez”. La prohibición de discriminación está presente a lo largo de toda la Convención. Ya en el preámbulo se reafirma “la universalidad, indivisibilidad, interdependencia e interrelación de todos los derechos humanos y libertades fundamentales, así como la obligación de eliminar todas las formas de discriminación, en particular, la discriminación por motivos de edad”. El artículo 2 define: “’Discriminación por edad en la vejez’: Cualquier distinción, exclusión o restricción basada en la edad que tenga como objetivo o efecto anular o restringir el reconocimiento, goce o ejercicio en igualdad de condiciones de los derechos humanos y libertades fundamentales en la esfera política, económica, social, cultural o en cualquier otra esfera de la vida pública y privada”.

En el tema que estamos analizando, es decisivo el artículo 6: “Los Estados Parte adoptarán todas las medidas necesarias para garantizar a la persona mayor el goce efectivo del derecho a la vida y el derecho a vivir con dignidad en la vejez hasta el fin de sus días, en igualdad de condiciones con otros sectores de la población. Los Estados Parte tomarán medidas para que las instituciones públicas y privadas ofrezcan a la persona mayor un acceso no discriminatorio a cuidados integrales, incluidos los cuidados paliativos, eviten el aislamiento y manejen apropiadamente los problemas relacionados con el miedo a la muerte de los enfermos terminales, el dolor, y eviten el sufrimiento innecesario y las intervenciones fútiles e inútiles, de conformidad con el derecho de la persona mayor a expresar el consentimiento informado”.

Por su parte, el art. 19 referido al derecho a la salud establece: “La persona mayor tiene derecho a su salud física y mental, sin ningún tipo de discriminación. Los Estados Parte deberán diseñar e implementar políticas públicas intersectoriales de salud orientadas a una atención integral que incluya la promoción de la salud, la prevención y la atención de la enfermedad en todas las etapas, y la rehabilitación y los cuidados paliativos de la persona mayor a fin de propiciar el disfrute del más alto nivel de bienestar, físico, mental y social. Para hacer efectivo este derecho, los Estados Parte se comprometen a tomar las siguientes medidas: a) Asegurar la atención preferencial y el acceso universal, equitativo y oportuno en los servicios integrales de salud de calidad basados en la atención primaria, y aprovechar la medicina tradicional, alternativa y complementaria, de conformidad con la legislación nacional y con los usos y costumbres...”.

Por estas razones, entendemos que en Argentina no serían admisibles planteos de selección de pacientes en función de la edad.

Desde ya, esperamos que las medidas preventivas y de atención de salud logren los efectos buscados y no lleguemos a esta dolorosa y dilemática situación de catástrofe. Como sostiene el Dr. Lenin de Janon Quevedo, aun estamos a tiempo.